【注意】フリクションペンの使用について
日本板硝子健康保険組合に提出される下記書類の記入の際には、文字が消せるフリクションペンは使用しないでください。他の公的書類も同様にフリクションペンでの記載は無効の扱いとし再提出をお願いすることになりますので十分にご注意ください。
健康保険の資格・適用に関する書式
| 名 称 | 申請書 | 記入例 | こんなときに |
|---|
| 被扶養者（異動）届［加入］ |
申請書 |
記入例 |
家族が加入するとき |
| 被扶養者（異動）届［脱退］ |
申請書 |
記入例 |
家族が脱退するとき |
| 被扶養（申請）者現況届 ※両面印刷 |
申請書 |
記入例 |
家族が加入するとき |
| 氏名変更（訂正）届 |
申請書 |
記入例 |
氏名に変更があったとき |
| 住所変更届 |
申請書 |
記入例 |
住所に変更があったとき |
| 資格確認書（再）交付申請書 |
申請書 |
記入例 |
資格確認書の交付・再交付を申請するとき |
| 資格情報のお知らせ 再交付申請書 |
申請書 |
記入例 |
資格情報のお知らせの再交付を申請するとき |
| マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 |
申請書 |
記入例 |
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除を申請するとき |
| 任意継続被保険者資格取得申請書［NSG用］ |
申請書 |
記入例 |
任意継続被保険者になるとき |
| 任意継続被保険者資格取得申請書［日硝ファイバー用］ |
申請書 |
記入例 |
任意継続被保険者になるとき |
| 任意継続被保険者住所変更届 |
申請書 |
記入例 |
任意継続被保険者の住所に変更があったとき |
| 任意継続被保険者振込口座変更届 |
申請書 |
記入例 |
任意継続被保険者の振込口座を変更するとき |
| 任意継続被保険者資格喪失申出書 |
申請書 |
記入例 |
任意継続被保険者の資格を喪失したいとき |
給付・請求に関する書式
| 名 称 | 申請書 | 記入例 | こんなときに |
|---|
| 療養費支給申請書 |
申請書 |
記入例 |
立て替え払いをしたとき |
| 海外療養費支給申請書 |
申請書 |
- |
海外で受診したとき |
| 診療内容明細書・領収明細書［海外用］ |
申請書 |
- |
海外で受診したとき |
| 傷病手当金支給申請書 |
申請書 |
記入例 |
病気やけがで仕事を休んだとき |
| 出産手当金支給申請書 |
申請書 |
- |
出産で仕事を休んだとき |
| 出産育児一時金支給申請書 |
申請書 |
- |
出産したとき |
| 埋葬料（費）支給申請書［被保険者用］ |
申請書 |
記入例 |
被保険者が死亡したとき |
| 埋葬料（費）支給申請書［家族用］ |
申請書 |
記入例 |
被扶養者である家族が死亡したとき |
| 第三者の行為による傷病届 ※両面印刷 |
申請書 |
- |
第三者行為にあったとき |
| 同意書 |
申請書 |
- |
第三者行為にあったとき |
| 特定疾病療養受療証交付申請書 |
申請書 |
記入例 |
人工透析・血友病・後天性免疫不全症候群の治療を受けるとき |
| 限度額適用認定申請書 |
申請書 |
記入例 |
医療費が高額になるとき |
保健事業に関する書式
| 名 称 | 申請書 | 記入例 | こんなときに |
|---|
| インフルエンザ予防接種補助金申請書 |
申請書 |
記入例 |
インフルエンザ予防接種を受けるとき |
| 人間ドック受診申込書 |
申請書 |
記入例 |
人間ドックを受けるとき |
| 禁煙サポート補助金 エントリーシート |
申請書 |
記入例 |
禁煙サポートプログラムにエントリーするとき |
| 禁煙サポート終了報告・補助金申請書 |
申請書 |
記入例 |
禁煙サポートの結果報告（補助金申請）をするとき |
